10個月前,正值寒假的尾聲,有個13歲的男孩子為了青春痘,來診所看病。我先教導他如何照顧青春期的油質皮膚,再為他選擇適合的藥物並且預估他的療程。要離去時,陪同的母親插嘴說話了:「你覺得這裡的皮膚有問題嗎?」

孩子重新坐在位子上,很不情願地撥開頭髮,讓我看看頭皮的問題。原本應該長滿頭髮的地方,卡了一塊 4×1.5公分大小的黃褐色斑塊,斑塊上還長出了大小不等的肉瘤。看到這麼大一片的『皮脂腺母斑』,我很驚訝地問:「這麼明顯的皮膚變化,怎麼會不要緊?你都未曾諮詢過其他醫師嗎?」母親的穿著打扮與談吐,絕不是為了生活奔波,而無暇帶孩子就醫的女人。

「他出生時,這一處是個不超過一公分的淡黃色斑塊。當時有請教過幾位醫師,大家都說:不要緊,長大後再說。」長大後?人長大,還是瘤長大?現在可不是小斑塊了,孩子的頭沒大多少,但這個可能產生惡性病變的母斑,卻趁著青春期,快速的擴張。看著這處齜牙咧嘴的病變,時間回到30年前,我還在長庚醫院工作的時候。

往事回顧:
這個三十四歲的男人摘下帽子,請我看看他的後腦勺。我看到一處五公分見方的黃棕色疣狀斑塊卡在頭皮上,也就是說此處沒有頭髮的頭皮,就被這些斑塊霸佔著。而在斑塊中間很明顯的出現一處色澤變黑、角質化明顯的硬塊。

「聽我媽媽說這是出生就有的,是床母做記號,讓家人不會抱錯小孩。」他接著說:「可是,幼時只是小小、平平一片黃斑而已。隨著年齡增長,這個黃斑也跟著變大。沒想到,青春期的時候,竟然像吹風般的鼓大起來。沒頭髮也就算了,最糟糕的是變成黃黃油油的突起疣狀物,看起來很髒,有時還有異味。我以為這是天生註定要有的東西,既然是媽媽生的,也就接受下來了。最近,我太太發現從斑塊裡長出黑黑的瘤塊,看起來怪怪的。我們有點擔心,所以才來找你問問看。」

這是『皮脂腺母斑』,通常出生就有,最常發生在頭皮上。一開始看起來都不起眼,可是到了青春期以後,就會明顯擴增。最糟的是這種先天性的母斑常在成年後,可能會長出不同形態的皮膚癌來。所以,並非出生就有的母斑一定是良性的。這種情況和痣一樣,常是出生就有的,才容易變性。我建議他先將已有變化的地方切除,同時做病理切片檢查。

「你懷疑已經有皮膚癌形成。可是一刀切下去,會不會反而讓癌細胞到處蔓延?」病患或家屬常以為切片後,癌細胞反而會轉移到其他地方去,而拒絕做切片檢查。其實癌細胞遠處轉移,常常是因為疾病拖延太久所導致。更何況若不做切片檢查,如何得知正確的診斷?

一週後病理報告出來,證實是『皮脂腺母斑合併基底細胞癌』。我建議他將整個斑塊全部切除,可是病患的意見很多:「年關將近,工程很多,我排不出時間來住院。」要不就說:「把頭皮切掉不是很危險嗎?下面就是腦子啦!可不要腫瘤沒了,命也沒了!」

「放心!頭皮下還有脂肪層、肌肉、頭骨等等,可以保護裡面的腦組織。更何況頭皮血管豐富,癒合力特強。只要處理步驟正確、手術後照顧妥當,很少發炎更不必擔心傷到腦子。應該害怕的是:如果不將整個皮脂腺母斑切乾淨的話,不知道日後還會長出什麼樣的惡性腫瘤呢!我就曾經看過有人在皮脂腺母斑上,一次長了三種不同的皮膚癌呢!過去,許多醫師以為皮脂腺母斑會在成年後才出現惡性變化,所以並不積極建議患者切除。其實,我就見過才五歲的孩子即已在皮脂腺母斑上,長出和你一樣的基底細胞癌。更何況明知皮脂腺母斑會擴增,為什麼不在年紀小、腫瘤小的時候就切除?疤痕既少又沒有惡性變化的疑慮。」對於不知事態嚴重,以為能拖就拖的病人,我常會不客氣的罵人:「至於你說工作忙得沒空處理,請問到底是錢重要,還是命重要?」

費盡口舌說服他接受皮膚外科醫師的腫瘤切除後,我就沒再見到他了。事後,負責照顧他的住院醫師告訴我:「病人說他自從懂事以來,就經常受人恥笑,笑他禿頭、臭頭、癩痢頭。所以他從學校畢業以後,就一直戴著帽子,怕被人發現頭皮有異物。他是個木匠,終年在屋內工作,不管天氣怎麼熱,也不曾摘下帽子。他很感激你鼓勵他接受治療,不僅解除皮膚癌的危機,也藉此把瘤塊剷除。頭皮縫合以後,就不再有禿頭的樣子了。現在,他不必再戴著帽子做事,他說:『我終於自由了!』」  

這篇文章刊在"皮膚科醫師說故事-1″,篇名為"戴著帽子做事的木匠"。這是30年前,我在長庚醫院工作時的案例,當時幫他開刀切除腫塊的是蔡仁雨醫師。

後記:2020年的3月初,我開立轉診單,把男孩轉到鄰近診所的台北長庚醫院皮膚科。接受轉診的陳建勳醫師,立即安排部分切除,同時做病理化驗。部分切除的好處是縫合時,皮膚的張力不大,癒合快速。幸好,增生的瘤塊還未癌變。陳醫師計劃在下一個寒假時,再安排手術,將剩餘的部分完全剷除。母子兩人在第一次的頭皮手術拆線後,特地到診所道謝。

雖然慶幸這孩子不必等到20年後,讓醫師對他說:「  很遺憾,已經癌變了!」
可是若能在淡黃斑的時期,就告知應該切除,那才是更恰當的醫療處置。