王貞乃皮膚科診所 院長 王貞乃醫師著作

10個月前，正值寒假的尾聲，有個13歲的男孩子為了青春痘，來診所看病。我先教導他如何照顧青春期的油質皮膚，再為他選擇適合的藥物並且預估他的療程。要離去時，陪同的母親插嘴說話了：「你覺得這裡的皮膚有問題嗎？」

孩子重新坐在位子上，很不情願地撥開頭髮，讓我看看頭皮的問題。原本應該長滿頭髮的地方，卡了一塊 4×1.5公分大小的黃褐色斑塊，斑塊上還長出了大小不等的肉瘤。看到這麼大一片的『皮脂腺母斑』，我很驚訝地問：「這麼明顯的皮膚變化，怎麼會不要緊？你都未曾諮詢過其他醫師嗎？」母親的穿著打扮與談吐，絕不是為了生活奔波，而無暇帶孩子就醫的女人。

「他出生時，這一處是個不超過一公分的淡黃色斑塊。當時有請教過幾位醫師，大家都說：不要緊，長大後再說。」長大後？人長大，還是瘤長大？現在可不是小斑塊了，孩子的頭沒大多少，但這個可能產生惡性病變的母斑，卻趁著青春期，快速的擴張。看著這處齜牙咧嘴的病變，時間回到30年前，我還在長庚醫院工作的時候。

往事回顧：
這個三十四歲的男人摘下帽子，請我看看他的後腦勺。我看到一處五公分見方的黃棕色疣狀斑塊卡在頭皮上，也就是說此處沒有頭髮的頭皮，就被這些斑塊霸佔著。而在斑塊中間很明顯的出現一處色澤變黑、角質化明顯的硬塊。

「聽我媽媽說這是出生就有的，是床母做記號，讓家人不會抱錯小孩。」他接著說：「可是，幼時只是小小、平平一片黃斑而已。隨著年齡增長，這個黃斑也跟著變大。沒想到，青春期的時候，竟然像吹風般的鼓大起來。沒頭髮也就算了，最糟糕的是變成黃黃油油的突起疣狀物，看起來很髒，有時還有異味。我以為這是天生註定要有的東西，既然是媽媽生的，也就接受下來了。最近，我太太發現從斑塊裡長出黑黑的瘤塊，看起來怪怪的。我們有點擔心，所以才來找你問問看。」

這是『皮脂腺母斑』，通常出生就有，最常發生在頭皮上。一開始看起來都不起眼，可是到了青春期以後，就會明顯擴增。最糟的是這種先天性的母斑常在成年後，可能會長出不同形態的皮膚癌來。所以，並非出生就有的母斑一定是良性的。這種情況和痣一樣，常是出生就有的，才容易變性。我建議他先將已有變化的地方切除，同時做病理切片檢查。

「你懷疑已經有皮膚癌形成。可是一刀切下去，會不會反而讓癌細胞到處蔓延？」病患或家屬常以為切片後，癌細胞反而會轉移到其他地方去，而拒絕做切片檢查。其實癌細胞遠處轉移，常常是因為疾病拖延太久所導致。更何況若不做切片檢查，如何得知正確的診斷？

一週後病理報告出來，證實是『皮脂腺母斑合併基底細胞癌』。我建議他將整個斑塊全部切除，可是病患的意見很多：「年關將近，工程很多，我排不出時間來住院。」要不就說：「把頭皮切掉不是很危險嗎？下面就是腦子啦！可不要腫瘤沒了，命也沒了！」

「放心！頭皮下還有脂肪層、肌肉、頭骨等等，可以保護裡面的腦組織。更何況頭皮血管豐富，癒合力特強。只要處理步驟正確、手術後照顧妥當，很少發炎更不必擔心傷到腦子。應該害怕的是：如果不將整個皮脂腺母斑切乾淨的話，不知道日後還會長出什麼樣的惡性腫瘤呢！我就曾經看過有人在皮脂腺母斑上，一次長了三種不同的皮膚癌呢！過去，許多醫師以為皮脂腺母斑會在成年後才出現惡性變化，所以並不積極建議患者切除。其實，我就見過才五歲的孩子即已在皮脂腺母斑上，長出和你一樣的基底細胞癌。更何況明知皮脂腺母斑會擴增，為什麼不在年紀小、腫瘤小的時候就切除？疤痕既少又沒有惡性變化的疑慮。」對於不知事態嚴重，以為能拖就拖的病人，我常會不客氣的罵人：「至於你說工作忙得沒空處理，請問到底是錢重要，還是命重要？」

費盡口舌說服他接受皮膚外科醫師的腫瘤切除後，我就沒再見到他了。事後，負責照顧他的住院醫師告訴我：「病人說他自從懂事以來，就經常受人恥笑，笑他禿頭、臭頭、癩痢頭。所以他從學校畢業以後，就一直戴著帽子，怕被人發現頭皮有異物。他是個木匠，終年在屋內工作，不管天氣怎麼熱，也不曾摘下帽子。他很感激你鼓勵他接受治療，不僅解除皮膚癌的危機，也藉此把瘤塊剷除。頭皮縫合以後，就不再有禿頭的樣子了。現在，他不必再戴著帽子做事，他說：『我終於自由了！』」  

這篇文章刊在"皮膚科醫師說故事-1″，篇名為"戴著帽子做事的木匠"。這是30年前，我在長庚醫院工作時的案例，當時幫他開刀切除腫塊的是蔡仁雨醫師。

後記：2020年的3月初，我開立轉診單，把男孩轉到鄰近診所的台北長庚醫院皮膚科。接受轉診的陳建勳醫師，立即安排部分切除，同時做病理化驗。部分切除的好處是縫合時，皮膚的張力不大，癒合快速。幸好，增生的瘤塊還未癌變。陳醫師計劃在下一個寒假時，再安排手術，將剩餘的部分完全剷除。母子兩人在第一次的頭皮手術拆線後，特地到診所道謝。

雖然慶幸這孩子不必等到20年後，讓醫師對他說：「  很遺憾，已經癌變了！」
可是若能在淡黃斑的時期，就告知應該切除，那才是更恰當的醫療處置。